Как не работает программа дополнительного лекарственного обеспечения

Программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) в России парализована. Льготники сидят без лекарств, а производители и дистрибуторы - без денег за препараты, которые они уже поставили. Но удивительно другое: как эта система вообще третий год работает.

Непостижимая

Сама идея ДЛО выглядит очень по-человечески: фармкомпании закупают лекарства, льготники получают их бесплатно, государство возвращает компаниям деньги. Если денег достаточно, система распределения продумана, а за движением денег следит хоть какой-нибудь контролер, должно сработать.

Начнем с денег. По данным Минздравсоцразвития, в 2005 г. бесплатных лекарств было отпущено на 44,8 млрд руб., при этом право получать их имели 14,2 млн человек. В 2006 г. около половины льготников отказалось от бесплатных лекарств, предпочтя денежные компенсации (они оплачиваются отдельно от ДЛО). В программе ДЛО, по словам министра Михаила Зурабова, осталось около 54% льготников, т. е. порядка 7,7 млн человек. И финансирование программы было сокращено почти на четверть - до 34,1 млрд руб. "Но ведь ясно, что деньги бесплатному лекарству предпочли здоровые люди. А больных сколько было, столько и осталось", - делится наблюдением глава российского представительства фармкомпании Hoffmann - La Roche Милош Петрович. То есть денег просто не могло хватить. К тому же, распробовав ДЛО, больные в 2006 г. набрали лекарств уже на 72,9 млрд руб. Отсюда - дефицит, который не покроют даже уже выделенные дополнительные 16 млрд руб. На этот год выделено 34,9 млрд руб. В пятницу Зурабов на правительственном часе в Госдуме призал: чтобы система ДЛО снова заработала, надо "восстановить солидарный принцип функционирования программы", т. е. запретить относительно здоровым людям забирать свою льготу деньгами. То есть фактически отобрать у них деньги, которые они получают сейчас.

Насколько продумана система ДЛО? Вот больной получает рецепт и идет в аптеку. Предположим, там нет нужного ему лекарства, и его ставят в лист ожидания. Но человек не станет ждать положенные 10 дней (это в лучшем случае), поэтому он идет в следующую аптеку, и там его тоже ставят в лист ожидания. Потом в следующую, и т. д. "Таким образом, при передаче аптеками сведений, содержащихся в листах ожидания, уполномоченным поставщикам лекарственных препаратов происходит дублирование информации", - объясняет ведущий аналитик Pressto Pharma Communications Андрей Малкин.

Это дублирование вряд ли возникло бы, если бы распределение лекарств по регионам было изначально просчитано (зачем бы тогда листы ожидания?). Но нет: одной из главных причин неудачи ДЛО Минздравсоцразвития в своем пресс-релизе от 23 марта называет "низкое качество составления заявок и определения потребности в лекарственных средствах субъектами РФ", т. е. медицинские чиновники в регионах просто не знают, сколько и каких бесплатных лекарств заказывать.

Наконец, контроль. Врач выписывает рецепт, пациент меняет его в аптеке на лекарство, оттуда рецепт поступает в ФОМС, который его должен оплатить. Принято считать, что правильность выписки рецепта проверяет именно ФОМС. Советник директора федерального ФОМС Павел Бреев не смог ответить "Ведомостям" на вопрос, сколько человек в фонде занимается проверкой рецептов. По словам Бреева, в штатном расписании ФОМС есть три структурных подразделения, занимающихся вопросами экспертизы. На вопрос, сколько денег инвестировал ФОМС в создание системы проверки, Бреев отвечает: "Это является плановой текущей деятельностью ФОМС, которая определяется уставом фонда".

Когда официальных механизмов нет, появляются неофициальные. Поликлинический врач, просивший не называть его имени, говорит, что существует негласное распоряжение заведующего поликлиникой не выписывать препараты, которые стоят дороже 350 руб. Во многих регионах, утверждает Малкин, действует негласное правило: не больше четырех препаратов за одно посещение льготника.

Неистощимая

Основные операторы ДЛО - крупнейшие российские фармацевтические компании "Протек", "СИА Интернейшнл", "Роста", "Биотек" отобраны на тендере ФОМС в конце прошлого года. По словам Малкина, прибыль дистрибуторов, участвующих в ДЛО, определяется торговой наценкой, которая утверждается Росздравнадзором. Наценка различается в зависимости от удаленности региона и, соответственно, транспортных расходов. Так, в Южном федеральном округе она составляет примерно 33%, на Чукотке - 62%.

Источник, близкий к одной из дистрибуторских компаний, утверждает, что эта наценка едва покрывает расходы на доставку препарата в регион. Зарабатывает же дистрибутор на другом. Обеспечивая производителю большой объем реализации (в некоторых случаях - более 90% российских продаж, см. таблицу), взамен он получает скидку на препараты, продающиеся в розничных аптеках. Это хорошая переговорная позиция, говорит источник, ведь дистрибутор может выбирать, чьи лекарства он будет продвигать по программе ДЛО.

В прошлом году, когда врач обязан был указывать в рецепте международное непатентованное название препарата (например, "ацетилсалициловая кислота", а не "аспирин"), это было совсем просто - ведь решение, какое именно лекарство выдать по рецепту, принимал провизор в аптеке. Компании, имеющие собственные сети аптек или заключившие с аптеками договоры, могли решать, какую фармкомпанию поощрить ДЛО.

Сейчас, когда врач выписывает препарат по патентованному названию, дистрибутор может продвигать лекарство на уровне региональных отделений ФОМС на этапе формирования заказа, объясняет источник. Производитель, например, не говорит, что компания N предоставила ему наибольшую скидку, а говорит, что конкуренты N не способны произвести необходимый для региона препарат в достаточных объемах. Бреев подтверждает, что заказы региональных отделений фонда формируются в ходе консультаций с дистрибуторами и те могут посоветовать чиновникам выбрать тот или иной препарат.

У дистрибутора есть в таких консультациях сильный аргумент: он может объяснить чиновнику ФОМС, что если тот будет соотносить свой заказ с его пожеланиями, то финансирование региона будет увеличено, а если нет - денежный поток из Москвы уменьшится. "Почему один регион получает в рамках программы ДЛО 76 руб. на человека, а другой - 1500 руб.? Это вызывает вопросы", - недоумевает аудитор Счетной палаты Валерий Горегляд. Нельзя исключить, что дистрибутор в состоянии повлиять и на сам список лекарственных препаратов, по крайней мере, этот список многократно пересматривался. "Мы не можем утверждать, что коррупция имела место, - говорит Горегляд. - Идет следствие [над арестованными осенью прошлого года руководителями ФОМС]. Но когда препараты то включают в список ДЛО, то исключают, то включают снова, это вызывает вопросы".

Представители компаний-дистрибуторов официально говорить про ДЛО отказываются. А глава российского представительства компании GlaxoSmithKleine Майкл Кроу категорически отрицает, что его компания предоставляет дистрибуторам скидки в обмен на продвижение препаратов по программе ДЛО.

Непредсказуемая

Сейчас дистрибуторам и производителям не до коррупции. Государство должно им 20 млрд руб. Выступая перед депутатами, Зурабов сказал: "Осуществляется работа по распределению ответственности между участниками процесса за урегулирование имеющихся убытков". Дружно отказываясь называть свои имена, источники, близкие к производителям и дистрибуторам, трактуют эту фразу так: 20 млрд руб. им никто не вернет. ФОМС просто забракует лишние рецепты. И. о. директора ФОМС Дмитрий Рейхарт сказал "Ведомостям", что пока его ведомство рецепты вообще не браковало.

В принципе, говорит источник в одной из фармкомпаний, производитель может потребовать у дистрибутора оплатить поставленные лекарства через суд вне зависимости от того, заплатило ли тому государство. В этом случае дистрибуторы потерпят убытки, равные их чистой прибыли за 2-3 года, считает гендиректор DSM Group Александр Кузин. Например, "Протек" за 2005 г. показал прибыль $96 млн, а из 20 млрд руб. государственной задолженности на его долю приходится 30% - около $230 млн, говорит источник в компании. Гендиректор "СИА Интернейшнл" Игорь Рудинский, пресс-секретарь "Биотека" Елена Цуканова и представитель дистрибутора "Роста" отказались комментировать проблемы ДЛО.

Правда, источник в фармкомпании утверждает, что производители предпочтут списать часть задолженности и не ссориться с дистрибуторами - ведь им и дальше с ними работать. Министр финансов Алексей Кудрин в конце прошлой недели в интервью "Ведомостям" пообещал, что все недостающие деньги на ДЛО будут выделены, как только от Минздравсоцразвития поступит соответствующая заявка. "Дисконт процентов в пять возможен. Мы пережили 1998 г., была реструктуризация, но никто не обанкротился. И эту ситуацию переживем", - уверен Александр Кузин.

БЕСКОНТРОЛЬНАЯ ЗАКУПКА

В 2004 г., когда программа ДЛО только запускалась, контроль предполагалось поручить страховщикам, вспоминает первый заместитель гендиректора "Росно" Владимир Гурдус. Страховщики, по его словам, должны были проводить экспертизу медицинских услуг в поликлиниках, работающих по программе ДЛО, в том числе выписку рецептов, и получать за это 4% от счетов, которые выставлялись бы государству поставщиками медикаментов. Гендиректор "Альфастрахования" Владимир Скворцов говорит, что первоначальные инвестиции в создание общероссийской системы контроля должны были составить около $100 млн. Страховщики были готовы со временем, когда накопится статистика, позволяющая оценить потребности льготников в бесплатных лекарствах, поделить с государством страховые риски. Но, напоминает Гурдус, тут началась политика, министра Зурабова стали обвинять в том, что он "тащит в программу ДЛО свои компании", и страховщиков в ДЛО не взяли. "В результате, - говорит Гурдус, - в системе ДЛО не осталось никого, кто был бы заинтересован в сокращии расходов. И как работает такая система, теперь очевидно всем".